《宝宝健康档案》第29/71页
6.维生素d缺乏『性』佝偻病
维生素d是人体必需的脂溶『性』维生素，严格地说，它不是典型的维生素，因为在阳光（紫外线）的照『射』下，它可以在人体皮下合成。维生素d是类固醇的衍生物，人体从食物摄入或在体内合成的胆固醇，可转变成7-脱氢胆固醇，并储存于皮下，经紫外线的照『射』可以进一步合成胆钙化醇，又称维生素d3，鱼肝油中的维生素d也是维生素d3（源于动物）。紫外线照『射』麦角醇可转化成维生素d2（源于植物），维生素d2与维生素d3分子结构相似，略有不同，作用、代谢与需要量相同，用于预防及治疗用量及用法都相同。维生素d的化学『性』质比较稳定，故在日常加工及烹调过程中，它一般不会被破坏。
(1)维生素d生理功能
维生素d在机体骨骼组织矿质化过程中起着十分重要的作用。它不仅促进钙与磷在肠道的吸收，而且也作用于骨质组织，促进钙磷最终形成骨质的基本结构。当维生素d缺乏时，虽然钙磷并不缺乏，但仍可发生佝偻病。
(2)发病原因
1内源『性』维生素d不足：人体皮肤中的7?脱氢胆固醇经日光照『射』可合成维生素d3，而日光照『射』主要依靠日光中的紫外线，所以各地区的地理条件、季节因素、大气污染、生活习惯、肤『色』人种、居住环境等因素影响内源『性』维生素d的生成，若接触不到足够的阳光照『射』，儿童们偻病就易于发生。
2外源『性』维生素d不足：在一般情况下，单从食物摄取足够护维生素d是不易的，因为多数食物维生素d含量极微。虽然鱼肝泊中含量较多，但不能作为主要食物。蛋黄、『乳』品中虽然亦有一些，但是不多。人『乳』及牛『乳』中维生素d含量仍不能满足儿童生长发育的需要，因此小儿不及时补充维生素d或缺少足够的阳光下活动，就很容易发生佝楼病。
3其它因素：生长过速，所需的维生素d也多。因此，生长很快的小儿容易发生佝偻病。早产儿体内钙磷储备不足，生后又生长较快，如缺乏维生素d，极易发生佝偻病。食物中钙、磷含量不足或比例不适宜，均易致病，如人『乳』中钙、磷比例适宜（约为2：1），易于吸收，而牛『乳』含钙磷虽多，但比例不适宜（约为1.2：1），吸收较差c因此，牛『乳』喂养儿的佝偻病发病率较人『乳』喂养儿为高。过多的谷类食物含有大量植酸，可与小肠中的钙、磷结合成为不溶『性』植素，不易被吸收。疾病的影响，包括肠、肝、肾以及由于反复呼吸道、消化道疾病的影响，都可使维生素d摄入不足、吸收不良、代谢障碍或影响日照而易患佝偻病。酸碱度对钙、磷的肠部吸收亦有影响。
(3)症状表现
1症状：在佝偻病发病早期，骨路变化不明显，常有一些精神症状，食欲减退，不活泼，易激怒，烦躁不安，睡眠不踏实，易惊醒，多哭闹，多汗，汗味异臭，在吃『奶』或哭闹时出汗更甚，睡时即使在冷天亦常因头部出汗而枕湿一大片。这些症状属于非特异『性』表现，但在高发地区，可作为早期诊断的参考。随着病情发展，逐渐出现全身症状，如发育延迟，精神呆滞，独立行走亦常较晚；兼有营养不良者，更见『毛』发稀疏、干燥、或发黄细疏。全身肌肉紧张度减低，韧带松弛，腹部膨隆；枕秃也常见；亦可见鼓肠，便秘和腹泻交替，肝、脾肿大，贫血等全身症状。
2骨骼的改变
头部早期可见颅骨软化，国门加大，出牙迟，颅缝加宽，边缘较软，重者指压有乒乓球样感觉，称乒乓头，7～8个月以后出现方颅以额、顶骨为中心向外隆起。但睡卧时因压力影响而使头部变形者，不能一律视为佝偻病。
胸部以肋骨为最显著；因肋骨骼端肥大，向内外隆突呈圆珠状，称肋串珠。因肋骨软化，受瞩肌收缩影响，而逐渐内陷成沟状，称肋软沟；与胸骨相连的肋骨软化内陷，可使胸骨柄前凸，称为鸡胸，或胸骨下陷称为漏斗胸。
四肢7-8个月以后的佝偻病患儿，四肢各处能部均显肥大，呈环状钝圆形隆起，尤以腕部烧尺骨端最为显著，称为狗偻病『性』手锅。学走步的前后，由于骨质软化，可出现"o"型腿，会走后往往出现"x"型腿。
其它常因重力影响而致背柱侧凸或后凸，骨盆亦可见前后径缩短，因此女『性』将来可致难产。
(4)诊断指南
可根据孕『乳』母和患儿的健康及生活情况、喂养情况分析病因，并结合症状、体征、生化、x线检查作出诊断。了解孕『乳』母及患儿是否补充足够的维生素d、钙制剂及日照情况，密切注意小儿早期佝偻病的神经精神症状，如多汗，烦躁不安，易惊，进一步配合x线变化、生化检查结果及骨能体征改变，观察有无方颅、肋串珠、鸡胸、狗倭病『性』手锅等体征，及血清钙、磷、碱『性』磷酸酶的变化，佝偻病患儿一般碱『性』磷酸酶升高，血清钙、磷下降j线征象显示以长骨干骨髓端发生变化，早期可见临时钙化带模糊、变薄以至消失，活动期则增宽模糊，呈『毛』刷样或『毛』絮状改变，恢复期则又重新出现。因此佝偻病患儿宜及早诊断发现及时预防。
(5)家庭治疗与预防
早期轻型病儿多做户外活动，多接触阳光，改善喂养情况，在夏季多晒太阳，即使不用『药』物治疗，也大多能痊愈。用维生素d制剂治疗，初期每日服用维生素d2000～5000iu，连用1个月即可改为预防量。极期口服10000-20000iu，持续1个月改为预防量，一般尽量以口服为宜。无条件进行每日口服维生素d制剂者可采用突击疗法，如重症佝偻病患儿可服用10万iu，连服一周改预防量，必要时注『射』维生素d2或d3制剂30万iu，半年一次或只注『射』一次，其后口服预防量。注『射』维生素d制剂特别注意防止维生素d中毒，应用维生素d制剂的原则是"能口服勿肌注，能少量勿大量"，以达到治疗佝偻病为目的。治疗同时勿忘补充钙剂。
预防的关键是供给足够的维生素d和进行充足的阳光照『射』。小儿满月后，可抱到户外进行日光照『射』，开始时10～15分钟，以后逐渐延长时间，最好每日户外活动2小时以上。根据季节不同可以适当变化，这样可使小儿体内合成维生素q。由于各种食物中维生素d含量极少，补充维生素制剂时，应从孕期开始，小儿出生后15天可开始添加维生素d，以每天400～1000iu即可预防们偻病。北京市场有维生素a对强化鲜牛『奶』，每升『奶』中含强化维生素d600iu，小儿每日食2～3瓶牛『奶』（500～750毫升），辅以晒太阳即可预防佝楼病，也可防止滥用维生素d造成的中毒。
7.维生素d中毒症
维生素d中毒症主要是由于在防治佝偻病时过量使用维生素d制剂，或对维生素d有过敏而发生的维生素d中毒现象，引起全身『性』的改变。
(1)发病原因
1患儿病史不明，维生素d用量不详，而反复注『射』，过多累积所致。
2未全面分析佝倭病的轻重程度，仅因多汗就大剂量突击治疗。
3家长误认为维生素d是补『药』，长期持续应用或为求方便起见，要求医生大剂量注『射』。
4过敏患儿个体差异很大，每b摄取1500～4000iu，经1-3个月后即可出现中毒症状。
(2)症状表现
早期出现的症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹、精神不振、睡眠不安，继之有恶心、呕吐、烦渴、多汗、便秘，甚至出现脱水和酸中毒等症状。因此值得特别注意的是，早期的维生素d中毒的表现与缺乏『性』佝偻病者相似。中毒重者可累及心血管，可有心动过速，心音变钝，心尖部可闻及收缩期杂音，心电图st段升高，血压升高或下降。累及泌『尿』系，可有『尿』频、多『尿』、蛋白『尿』和管型等，甚至肾衰。长期慢『性』中毒可致骨饭肾、血管、皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可致死亡。
(3)诊断指南
1大剂量用维生素d史。
2血钙增高（＞3.0mmol／l），『尿』钙阳『性』。
3x线片异常，长骨干骷端临时钙化带致密增厚等，但早期x线改变不明显，因此要根据病情、病史及各项检查进行综合判断。
(4)家庭治疗与预防
首先立即停用维生素d与钙剂，避免阳光照『射』，给低钙饮食。其次，选用肾上腺皮质激素，以抬抗维生素d中毒现象，口服强的松每日1mg／kg，1-2周血钙降至正常，连眼2-3周渐停用。此外口服硫酸钠，以减少钙吸收。